Maíra Mathias
Secretaria Executiva de Comunicação da Rede de escolas Técnicas do SUS
Adital
Afinal, qual é o papel do setor privado na prestação de assistência à
saúde no Brasil? Hoje, pode-se fazer uma distinção clara entre o que é
interesse público na área da saúde e o que é interesse privado? Como o processo
de financeirização da economia afeta o chamado "mercado da saúde”? E a
regulação, o que pode fazer diante desse novo cenário? Colocadas dessa forma, a
relação entre as perguntas acima pode não ser muito clara em um primeiro
momento. Entretanto, os questionamentos fazem parte da complexa teia de fatores
que estão em jogo para a efetivação (ou enfraquecimento) da noção ampliada de
saúde presente no SUS constitucional, aquele sistema sonhado por militantes da
Reforma Sanitária como um direito de todos.
Se dependesse apenas da Constituição brasileira, a resposta para a
primeira pergunta poderia ser dada sem maiores dificuldades. O texto é bastante
claro quando determina que se "a assistência à saúde é livre à iniciativa
privada”, o papel desse setor deve ser complementar ao SUS e segundo as diretrizes
deste. No entanto, a realidade diz outra coisa. Em 2011, 47 milhões de pessoas
buscaram a saúde privada, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). No mesmo ano, o setor movimentou cerca de R$ 80 bilhões,
enquanto o orçamento da União para a saúde ficou em R$ 72 bi.
A percepção do conjunto da sociedade sobre qual deve ser o peso dos
planos e seguros de saúde na vida dos brasileiros vem sendo auferida
exaustivamente por pesquisas encomendadas principalmente por entidades privadas.
Os resultados tendem a expressar uma insatisfação com o SUS, embora não estejam
isentos de contradição. De acordo com pesquisa Datafolha encomendada pelo
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e divulgada no ano passado,
planos e seguros de saúde constituem o segundo objeto de desejo da população
brasileira, só perdendo para a casa própria em uma lista que inclui itens como
carro, seguro de vida, seguro residencial, eletrodomésticos e computador. Já
segundo pesquisa Ibope encomendada pela Confederação Nacional da Indústria
(CNI), 95% dos brasileiros concordam, total ou parcialmente, que o governo tem
a obrigação de oferecer serviços de saúde gratuitos a todos.
A combinação do aumento de postos de emprego com carteira assinada,
facilidade no acesso ao crédito e ganhos reais no salário mínimo é apontada
como responsável pela incorporação de um segmento mensurado em 30 milhões de
pessoas em nichos de mercado antes exclusivos da classe média, caso dos planos
e seguros de saúde. Pesquisa do instituto Data Popular encomendada pelo jornal
Valor Econômico este ano estima que 4,4 milhões de pessoas da classe D já
possuam esse tipo de plano. E há para onde crescer, já que esse número
corresponde a apenas 9,3% do total residente em cidades.
No entanto, a voracidade do mercado não vem acompanhada por qualidade na
assistência, como lembra o pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Mário Scheffer:
"Esse mercado está crescendo mais de 10% ao ano sem planejamento. É um cenário
de aumento da compra de planos populares, que são baratos, em média custam
menos de cem reais a mensalidade. São planos com uma rede credenciada muito
diminuída que não dá atenção de qualidade. Hoje tem overbooking, filas de
espera, demoras e dificuldades em conseguir atendimento. Se anuncia um apagão
da saúde suplementar por essa voracidade de se vender planos de saúde para uma
suposta nova fatia da população que está descontente com o SUS e hoje tem poder
aquisitivo”.
A frustração com os planos e seguros vem sendo mensurada pela ANS. Cerca
de 20 milhões de brasileiros têm planos de saúde considerados ruins ou
medianos, fatia que representa nada menos do que 45% dos usuários de planos de
saúde no país. Pesquisa encomendada pelo Conselho de Medicina ao Datafolha no
ano passado aponta que 58% dos usuários dos planos de saúde vivenciaram alguma
situação negativa com o atendimento das operadoras no período de um ano. As
reclamações mais recorrentes envolvem fila de espera e demora no atendimento em
pronto-socorro, laboratórios e clínicas (26%). Também é alvo de críticas a
pouca variedade de médicos, hospitais e laboratórios (21%). Dos entrevistados
na pesquisa, 19% relataram dificuldade em marcar consulta e 18% se sentiram prejudicados
com o descredenciamento do médico procurado. Quatorze por cento dos usuários
relataram que precisaram recorrer ao SUS por terem atendimento negado pelas
empresas. "É um engodo achar que a assistência suplementar é um paraíso. A
falta de regulação, as brechas, as inúmeras restrições de atendimento, as
negações de cobertura, empurram as pessoas de novo para o sistema público. Tudo
aquilo que é caro, complexo, os idosos, os doentes, os desempregados, enfim,
tudo o que não dá lucro retorna para o SUS”, enfatiza Scheffer.
Banco público, saúde privada
O anúncio foi feito no dia 19 de abril de 2010. Durante o lançamento de
editais de patrocínio a projetos culturais, a então presidente da Caixa
Econômica Federal (CEF), Maria Fernanda Gomes Coelho, informou aos presentes
que a instituição estava desenvolvendo um estudo de viabilidade para entrar no
ramo de seguros de saúde. "É um segmento do qual participam as demais
instituições financeiras e é estratégico para nossa instituição oferecer esses
produtos e serviços, sobretudo para as camadas mais baixas da população”,
justificou na ocasião, de acordo com matéria da Agência Brasil. Assim, cerca de
um ano depois, também sem muito alarde, a intenção do banco público se
materializou no âmbito da empresa privada Grupo Caixa Seguros, da qual a CEF
detém, hoje, 48,21% das ações.
A entrada do banco, mesmo que indiretamente, no mercado de planos e
seguros de saúde privados teve repercussão escassa até agora. O Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) foi uma das poucas entidades a se
manifestar publicamente sobre o caso. Em fevereiro, publicou em seu site a nota
‘Caixa Econômica Federal contra o direito à saúde’ em que questionava: "Se a
saúde é, de fato, prioridade do Governo, esta prioridade deve se expressar, também,
nas medidas do conjunto das instituições estatais”, lamentando, por fim:
"Enquanto a correlação das forças políticas for favorável ao capital financeiro
não há por que estranhar notícias como essa”.
"A decisão da Caixa é uma aposta na contramão da construção de um
sistema público. Isso não condiz com a história de um banco público orientado
para o desenvolvimento não só econômico, mas social do país. Como instituição
voltada para a efetivação de programas sociais e direitos dos trabalhadores, há
um significado muito forte quando a Caixa aposta na falência do SUS para fazer
negócios”, avalia Scheffer. De acordo com ele, a iniciativa da Caixa diz muito
sobre o futuro papel da saúde suplementar no sistema brasileiro e,
consequentemente, sobre o futuro do próprio SUS. "Nós queremos esse subsistema
como complementar ao sistema público ou a política é transformá-lo na cobertura
principal de grupos cada vez maiores da população? Assegurar a perenidade do
SUS vai depender muito de como os recursos do crescimento econômico vão
circular no sistema de saúde. Qual será o destino da nossa riqueza coletiva?
Parece que há uma determinação política para que ela se desloque para as
despesas privadas e para o setor privado”, acrescenta.
Mesmo tendo sido anunciado pela direção da instituição e,
posteriormente, divulgado como uma ação da Caixa Econômica Federal, o negócio
operado pela Caixa Seguros Saúde recai unicamente sob a responsabilidade da
personalidade jurídica privada quando o interesse é defender o banco público desse
tipo de críticas. Procurada pela revista Poli no começo de abril, a assessoria
de imprensa da CEF aconselhou a reportagem a tratar diretamente com a Caixa
Seguros Saúde. Por sua vez, também por meio da assessoria, a empresa avaliou
que não cabia a ela responder às críticas e, sim, à CEF. Procurado de novo,
finalmente o banco decidiu não se pronunciar sobre o assunto nem dar detalhes
sobre sua participação no negócio.
Procurada para comentar a posição do banco, a presidente do Cebes, Ana
Costa, questiona: "A Caixa deveria responder. Eticamente porque é um banco
público, que deveria preservar o interesse público e as bases da Constituição
brasileira e politicamente porque é uma instituição vinculada a um governo que
deve defender o interesse público”. Ana analisa que a entrada da Caixa se soma
a outros elementos que corroboram "a aposta no fracasso do SUS”. "A Receita
Federal também aposta no fracasso quando promove a renúncia fiscal do pagamento
da saúde privada. Isso é um contrassenso, uma política na contramão da
Constituição, que não fala em privilegiar o setor privado. Mas o que está
acontecendo é o contrário. O setor privado hoje regula o setor público até
determinando onde ele deve se estabelecer e onde deve ser subtraído”.
A falta de um delineamento claro entre o interesse público e o privado
esteve presente no processo que deu origem à Caixa Seguros. O negócio que fez
da Caixa Econômica acionista minoritária da empresa remonta o período das
grandes privatizações no Brasil. Em 2000, a Caixa Seguros S.A. ainda era
conhecida como Sasse, sigla para Companhia Nacional de Seguros Gerais, e era
controlada pelo banco público, com os mesmos 48%, e pela Funcef, o fundo de
pensão dos funcionários da Caixa Econômica Federal, que detinha 50,75% das
ações. O controle do Funcef é dividido entre trabalhadores e diretoria do
banco. Em caso de impasse, o voto de Minerva é da Caixa.
A compradora das ações da Funcef foi a empresa francesa CNP Assurances,
que continua sendo acionista majoritária da Caixa Seguros. A transação
aconteceu em fevereiro de 2001, alcançando o preço de R$ 1,065 bilhão. Na
época, a Federação Nacional dos Advogados do Pessoal da Caixa Econômica Federal
e o Sindicato dos Bancários de São Paulo, Osasco e Região questionaram a
transação na Justiça Federal, alegando que a Sasse pertencia à Funcef e, por
isso, era indiretamente controlada pela União. A venda da Sasse, portanto,
deveria cumprir os procedimentos de uma privatização. Mas prevaleceu o
entendimento de que o fundo de pensão não era estatal. Por fim, não precisou
haver um leilão e o banco público passou a ter como sócia a empresa francesa.
De acordo com dados disponíveis no site da ANS, em fevereiro, a
seguradora tinha 3.383 beneficiários. No mesmo mês, uma matéria do Valor
Econômico ouviu fontes oficiais e divulgou que o objetivo da empresa era chegar
a 2015 com meio milhão de beneficiários. Como operadora médico-hospitalar, a
Caixa Seguros Saúde comercializa seguros de saúde na segmentação de assistência
médica somente para pessoas jurídicas, incluindo pequenas, médias e grandes
empresas. Na segmentação odontológica, os produtos são vendidos também para
pessoas físicas. A venda dos seguros está intimamente ligada à estrutura
operacional da Caixa Econômica. Os gerentes das agências do banco público são
incentivados a ofertar os seguros para os clientes.
"A Petrobrás é uma empresa pública, com participação de capital público,
mas, ainda sim, ela é por definição uma empresa. O governo é o maior detentor
de ações da Petrobrás? Sim, mas isso faz parte do nosso modelo de capitalismo,
em que o governo é parceiro de empresas privadas em vários negócios. E essas
organizações, como os bancos públicos e a Petrobrás, se comportam como as
outras empresas se comportam no mercado”, situa Maria Angélica Borges dos
Santos, pesquisadora da Escola de Governo em Saúde da Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz).
Financeirização
Nesse sentido, a pesquisadora localiza a entrada da CEF no ramo dos
seguros como parte de um processo recente no país chamado financeirização da
saúde. "É da natureza dos bancos trabalharem em três negócios: empréstimos,
aplicações e, cada vez mais, venda de seguros. Vivemos em uma sociedade de
risco em que os seguros são um produto com um mercado enorme. E quais riscos com
mais valor de venda? Vida, residência, carro e saúde. Isso nos diz que a saúde
agora é um produto associado a essa indústria de riscos, que faz parte do
portfólio dos bancos, por isso, não vejo a entrada da Caixa como uma inflexão
e, sim, como mais uma expressão desse fenômeno geral de financeirização da
economia e da saúde”, diz.
A Caixa Seguros Saúde tem o controle dividido pela Caixa Seguros, com
75% do capital, e pela Tempo Assist, com 25%. A Tempo Assist se apresenta em
seu site como uma empresa de capital aberto listada no Novo Mercado da
BM&FBovespa. Segundo Maria Angélica, essa associação é característica da
financeirização. "Para oferecer o seguro de saúde, a Caixa associou-se a uma
administradora de saúde capitalizada por meio de ações na Bolsa, uma sociedade
anônima. E, nesse ponto, ela está cumprindo um link que é típico da
financeirização”.
A financeirização da saúde tem vários efeitos no modo como as pessoas
acessam, pagam e são satisfeitas em suas necessidades pelos serviços que
contratam. Um dos mais imediatos tem relação com a abertura de capital das
empresas, que passam a ser sociedades anônimas com ações na Bolsa de Valores.
"A empresa com ações na Bolsa tem um compromisso claro com o seu acionista, que
quer receber retorno do investimento. Tanto faz se o negócio é a venda de
borracha ou saúde”, explica a pesquisadora. Segundo ela, essa característica
cria uma distorção no mercado de saúde, já distorcido por natureza por não ser
baseado no desejo do consumidor. "Na prática, grande parte da demanda por
serviços de saúde não é uma livre escolha das pessoas, mas fruto da urgência.
Tradicionalmente nesse processo havia uma primeira intermediação entre a pessoa
e sua necessidade de atenção em saúde, que era o profissional de saúde. Em
seguida, entrou outra intermediação: os planos de saúde. Com as empresas
abrindo capital, temos também os acionistas. Aquela relação direta entre médico
e paciente, em princípio muito mais próxima da defesa dos interesses do
paciente, fica cada vez mais distante. Nessa cadeia de intermediários, onde
está o compromisso?”, provoca.
Outro efeito da financeirização é a concentração do mercado. Fausto
Pereira dos Santos, ex-diretor-presidente da ANS, explica que não há aumento no
número de operadoras. "As operadoras estão ficando muito grandes, elas têm
comprado umas às outras. Está havendo um processo de concentração. A Amil saiu
de 600 mil para mais de três milhões de beneficiários, a Bradesco também tem
hoje mais de três milhões, a Unimed, mais de um milhão. Hoje, menos de 40
operadoras tem mais de 60% do mercado”, afirma.
De acordo com a pesquisadora da ENSP, o fato já chamou a atenção do
Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), autarquia vinculada ao
Ministério da Justiça que atua na fiscalização, prevenção e apuração de abusos
de poder econômico. "A financeirização na saúde é grave, não é um fenômeno
periférico. O fato de o Cade começar a ver concentração é sintomático. A
tendência é outras empresas seguirem muito rapidamente esse caminho, criando um
mercado cada vez mais oligopólico, que é o que aconteceu nos EUA na década de
1990”.
Regulação
Para o ex-presidente da ANS, a grande questão da regulação no Brasil
continua sendo definir qual é o papel do setor privado no sistema de saúde. "A
Constituição fala de um Sistema Único, de diretrizes e responsabilidades. No
entanto, a Lei Orgânica [lei 8.080, de 1990] é restrita em alcance porque fala
de um sistema público de saúde, próprio ou contratado, e não aborda ou avança
na questão da regulação do setor privado, na definição de responsabilidades e
papéis”. Para ele, o resultado é que essa conformação cria, na prática, dois
segmentos incomunicáveis entre si. "O segmento público é acompanhado, regulado,
organizado pela Lei Orgânica, enquanto que o privado ficou sem nenhum tipo de
regulação por parte do Estado”.
Em 1998, com a promulgação da lei 9.656, conhecida como Lei Geral dos
Planos, a situação não foi resolvida. "A lei dos planos é endógena. Foca em
como o plano deve funcionar, qual é a capacidade econômica que uma operadora
deve ter para vender plano de saúde, o que o plano precisa cobrir. De novo a
legislação não falou do papel do privado na conformação de um sistema, de como
deve se dar a relação entre o público e o privado, das responsabilidades. A
exceção é o artigo 32, que prevê que as operadoras devem ressarcir o SUS quando
seus beneficiários forem atendidos pelo sistema público, mas isso é muito pouco
quando imaginamos o volume e a dimensão que o privado tem hoje no sistema de
saúde brasileiro. Continuamos tendo um vazio jurídico na relação
público-privado no Brasil”, expõe Fausto.
Para ele, a responsabilidade das empresas que operam livremente no setor
deveria ser no sentido da integralidade do processo da assistência do
beneficiário. "Elas não atuam na assistência farmacêutica e na questão da
promoção da saúde, por exemplo. Em algumas cidades, mais da metade da população
é beneficiária de planos e várias ações como vigilância da mortalidade materna
e regulação da urgência parecem não fazer parte do mundo das operadoras, que
ainda em grande parte atuam apenas como intermediadoras econômicas, não são
responsáveis pela saúde do conjunto dos beneficiários a elas vinculados. Não dá
para ser operador do setor saúde como um intermediador econômico que recolhe um
conjunto de recursos de uma parte da sociedade e contrata um conjunto de
prestadores de serviços como se essa relação fosse de consumo. A saúde é muito
mais ampla do que isso”, enfatiza.
Fausto acrescenta que além de rever a questão da disputa pela rede
prestadora e do funcionamento paralelo, um novo marco regulatório para o setor
também deveria se posicionar em relação à renúncia fiscal. "Precisamos cortar
alguns vasos comunicantes, como a isenção do Imposto de Renda. São questões que
fazem com que hoje o setor público financie uma parte do mercado privado. Isso
aumenta a iniquidade na medida em que o conjunto da população brasileira arca
com a renúncia, que favorece um conjunto menor de pessoas”.
Para Maria Angélica, não existe hoje espaço político para a discussão de
um marco regulatório amplo. "A discussão de regulação hoje ainda está muito
técnica e incipiente. A pauta atual da ANS hoje está muito centrada na
qualidade da prestação de serviços, na resolução das disputas entre prestadores
e operadoras, que são discussões posteriores à regulação. O tema do marco
regulatório, pensado de forma ampla, ainda não está na agenda nem da ANS nem do
governo federal”. A opinião é compartilhada por Mário Scheffer: "Nos últimos
anos, são vários exemplos e indícios de que cada vez mais o governo está
abdicando do compromisso com o SUS universal e público como meta
constitucional. Estamos assistindo a uma reforma do sistema de saúde sem
nenhuma discussão do impacto disso. Podemos estar caminhando para a hegemonia
do setor privado e a discussão se faz necessária até para avaliar a viabilidade
de reverter ao público tudo o que está sendo entregue para o privado, porque
podemos chegar a um ponto em que isso seja irreversível”.
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